項目名稱

項目地址

項目性質(zhì)

新建□   改建□   擴建□  技術(shù)改造□  技術(shù)引進□

法定代表人

項目負責人

聯(lián) 系 人

聯(lián)系電話

總投資概算(萬元)

其中：職業(yè)衛(wèi)生投資            萬元

實際總投資(萬元)

其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資        萬元

建設(shè)單位地址

郵政編碼

職業(yè)病危害預評價報告審核或備案

報告編制單位

審核或備案機關(guān)

審核或備案時間

審核批準或備案文號

嚴重職業(yè)病危害建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查

設(shè)計單位

審查機關(guān)

審查時間

審查批準文號

職業(yè)病危害控制效果評價單位

職業(yè)病危害類別

一般□   較重□   嚴重□

申請類別

備案□   驗收□

職業(yè)健康檢查

職工總?cè)藬?shù)

男

女

職業(yè)病危害

接觸人數(shù)

上崗前體檢人數(shù)

體檢合格人數(shù)

職業(yè)禁忌人數(shù)

職業(yè)衛(wèi)生培訓

受培訓主要負責人

培訓單位

應(yīng)培訓人數(shù)

實際培訓人數(shù)

職業(yè)衛(wèi)生

管理措施

職業(yè)病防治計劃和實施方案

有 □        無□

設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)

有 □        無□

職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程

有 □        無□

職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護檔案

有 □        無□

職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預案

有 □        無□

申報材料：

□    1. 申請建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收（備案）的公函            （1份）

□    2. 建設(shè)項目職業(yè)病危害預評價報告?zhèn)浒竿ㄖ獣?審核批復文件（復印件）（1份）

□    3. 建設(shè)項目立項審批文件（復印件）                              （1份）

    4. 職業(yè)危害一般或較重項目提交a項，職業(yè)危害嚴重項目提交b項    （1份）

□       a 職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇及職業(yè)衛(wèi)生專家評審意見（含復核確認簽名） 

□       b職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇審查批復文件（復印件）

□    5. 建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價機構(gòu)資質(zhì)證明（影印件）        （1份）

□    6. 建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價報告（附電子版）              （1份）

□    7. 建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)病危害控制效果評價報告的評審意見（1份）

□    8. 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工自驗收情況報告                    （1份）

□    9. 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施施工單位和監(jiān)理單位資質(zhì)證明（影印件）  （1份）

□    10. 職業(yè)病危害控制效果評價報告法律責任承諾書                   （1份）

□    11. 職業(yè)病防護設(shè)施施工過程法律責任承諾書                       （1份）

□    12. 職業(yè)病防護設(shè)施工程監(jiān)理過程法律責任承諾書                   （1份）

□    13. 職業(yè)病危害防治法律責任承諾書                               （1份）

□    14. 其他相關(guān)材料                                                （1份）

建設(shè)單位意見：                                                   

建設(shè)單位主要負責人（簽名）：               （單位公章）

年    月    日